一、病例简介

患者信息：女性，58 岁

主诉：“双肩关节对称性肿痛、活动受限2周，加重伴双手晨僵5天”入院。患者主要表现为双侧肩关节持续性胀痛，以夜间及晨起明显，肩关节上举、外展、旋转活动可诱发疼痛加重，双手掌指关节、近端指间关节肿胀疼痛，晨起关节僵硬持续约 120 分钟，活动后僵硬稍有缓解，受凉后关节症状进一步加重，夜间因关节疼痛频繁觉醒，影响睡眠。入院前口服非甾体抗炎药物对症处理，症状改善不明显。

既往史：既往 2 型糖尿病病史 3 年，口服降糖药物血糖控制尚可；无肝炎、结核等传染病史；无重大手术、输血史；否认药物及食物过敏史。

二、专科检查结果示

双侧肩关节周围软组织肿胀，肩峰周围、肱骨大结节处压痛（+）；

双肩关节主动活动：外展、上举、内旋、后伸均明显受限，被动活动亦存在不同程度活动受限；双手第 2-5 掌指关节、近端指间关节肿胀，压痛（+），双手握力下降。 

NRS 疼痛评分：6 分。

专科特殊查体：类风湿关节炎相关查体，双手关节无畸形，无皮下类风湿结节，双上肢末梢感觉、血运正常。

三、影像学及实验室检查

肩关节 MRI：双侧肩关节对位尚可，双侧肱骨头边缘见骨髓水肿信号，双侧冈上肌腱、肩胛下肌腱周围滑膜增厚，T2WI-FS 序列见片状高信号；双侧关节腔、肩峰-三角肌下滑囊可见大量液性高信号；盂唇未见撕裂改变。

实验室检验：类风湿因子 (RF) 386IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体 (抗CCP)＞200RU/ml；血沉 (ESR) 68mm/h，C-反应蛋白 (CRP) 47.2mg/L；空腹血糖 6.7mmo1/L；肝肾功能未见明显异常。

四、临床诊断

结合患者症状、体征、影像学及血清学检查，综合诊断：

1. 类风湿关节炎（活动期）

2. 双肩关节滑膜炎伴关节腔积液 

3. 2 型糖尿病

五、治疗经过

患者入院后：

一般治疗：嘱关节保护性休息，避免负重、受凉，减少双手及肩关节过度活动。给予改善病情抗风湿药物口服，同时予以抗炎镇痛、改善循环等药物对症治疗。 

物理康复治疗：予以红外线理疗、中频脉冲治疗，减轻关节滑膜炎症，促进关节积液吸收。予以双肩关节腔穿刺抽液 + 局部药物注射综合治疗。

双肩关节腔穿刺药物注射术适应症：类风湿关节炎活动期，双肩关节滑膜炎、关节腔积液，关节持续肿痛、活动受限，口服药物控制欠佳。

操作过程：患者取仰卧位，充分暴露双侧肩关节，碘伏严格消毒术区皮肤三遍，铺无菌洞巾。定位肩关节腔穿刺点，局部逐层浸润麻醉。依次行双侧肩关节腔穿刺，顺利进入关节腔，每侧抽出淡黄色浑浊关节积液数毫升，抽吸减压。每侧关节腔内注射消炎镇痛液 3ml + 玻璃酸钠注射液 2.5ml（配比：0.9% 氯化钠注射液 20ml + 盐酸利多卡因注射液 5ml + 地塞米松棕榈酸酯注射液 1ml）。注射过程无明显阻力，注射完毕后拔针，无菌敷料加压包扎穿刺点。

术中患者生命体征平稳，无头晕、心慌、恶心不适，穿刺部位无明显出血。术后患者即自诉双侧肩关节胀痛较前减轻，嘱双上肢制动，禁止大幅度抬举负重，密切观察穿刺点有无渗血、肿胀，继续内科药物综合治疗。术后继续给予抗风湿、抗炎镇痛、控制血糖、物理理疗等系统综合治疗。经住院规范治疗后，患者双肩关节肿痛明显缓解，双手关节肿胀减轻，晨僵时间缩短至 20 分钟以内，夜间睡眠质量改善，无头晕、胃肠道不适等不良反应。

专科查体：双肩关节周围压痛（±）；双肩关节主动外展 80°、上举 145°、后伸 25°；双手掌指关节、近端指间关节压痛（-）。NRS 评分：2 分。穿刺创口愈合良好，无红肿渗液。复查血沉、C-反应蛋白较入院明显下降。患者病情控制稳定，达到临床出院标准，准予出院。

出院医嘱： 

1. 注意休息，关节注意保暖，避免劳累受凉，循序渐进开展关节功能锻炼； 

2. 规律口服抗风湿、降糖药物巩固治疗，严格遵医嘱服药，禁止自行增减药量、擅自停药；

 3. 风湿免疫科门诊定期复查炎症指标、血糖；关节肿痛复发加重及时复诊。

六、小结

类风湿关节炎活动期常可累及肩关节，出现滑膜增生、关节腔积液、关节肿痛及活动受限。部分患者单纯口服药物局部关节症状缓解有限，关节腔注射地塞米松棕榈酸酯可局部强效抑制滑膜炎症，快速减轻关节肿痛。

临床工作中需要结合患者关节局部情况、全身炎症指标、合并基础疾病综合评估，把握关节注射适应症，兼顾全身抗风湿基础治疗，配合康复锻炼，做好长期随访管理，从而控制病情活动，保护关节功能，提升患者生活质量。