一、引言

在疼痛科的日常诊疗中，周围神经阻滞（PNB）是管理慢性疼痛的核心介入技术之一。

一个长期困扰临床的问题是：阻滞注射液中是否应当加入皮质类固醇？这一问题看似简单，实则涉及不同解剖区域、不同疾病适应症之间的显著差异，需要精确的循证医学依据来指导决策。

2024年，美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA）牵头，联合美国疼痛医学学会（AAPM）、美国介入疼痛医师学会（ASIPP）、国际疼痛与脊柱介入学会（IPSIS）以及北美脊柱学会（NASS），共同发布了《成人慢性疼痛介入治疗中皮质类固醇的使用指南》。

该指南采用改良Delphi法达成共识，遵循美国预防服务工作组（USPSTF）的证据分级体系，对皮质类固醇在交感神经阻滞、周围神经阻滞及激痛点注射中的安全性和有效性进行了系统梳理。

本文聚焦该指南中周围神经阻滞的相关内容，结合临床实践进行解读，并按解剖部位逐一梳理推荐意见，同时附上临床决策速查表和常用激素制剂比较，以期为疼痛科医师的日常决策提供实用参考。

二、皮质类固醇在神经阻滞中的作用机制与安全性考量

临床上之所以有在神经阻滞中加入皮质类固醇的倾向，主要基于以下药理学依据：周围神经阻滞的镇痛持续时间往往超出局麻药感觉阻滞的药效窗口，提示存在超越单纯化学阻滞的治疗机制。

皮质类固醇通过多条途径发挥作用——抑制炎症细胞因子的合成与活化、在实验性神经瘤模型中阻断异位放电、减轻动物神经损伤模型中的热痛觉过敏与机械性触诱发痛，以及局部应用甲泼尼龙可逆性抑制大鼠足底C纤维传导。

然而，收益与风险始终并存。皮质类固醇注射的不良事件谱已较为明确，包括：

· 代谢影响：血糖升高——对糖尿病患者尤其需要关注；

· 骨骼系统：骨密度降低——长期反复注射可能加速骨质疏松；

· 内分泌系统：下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制——可能影响内分泌稳态。

此外，不同剂型（颗粒型 vs 非颗粒型）在特定解剖部位的安全性差异也不容忽视，这将在后文各部位讨论中逐一展开。

三、各解剖部位的循证推荐

3.1 枕大神经（GON）阻滞

皮质类固醇在GON阻滞中的价值高度依赖于头痛类型，这可能是整个指南中最需要"因证施治"的部分。

①丛集性头痛——推荐联合皮质类固醇

多项研究支持在丛集性头痛的GON阻滞中加入皮质类固醇。一项双盲安慰剂对照研究中，利多卡因联合糖皮质激素组85%（11/13）的患者发作停止，而利多卡因单用组10例无一缓解（P<0.0001）。另一项双盲RCT显示，接受3次皮质类固醇注射（间隔48-72 h）的患者，72 h内日发作次数降至≤2次的比例显著优于安慰剂组（OR=14.5，95%CI 1.8-116.9，P=0.012）。前瞻性观察数据进一步表明，GON阻滞可使丛集性头痛发作终止5-73天。

推荐等级：C级（证据确定性：中等）

②偏头痛——不建议加用

证据显示皮质类固醇在偏头痛GON阻滞中无额外获益。一项单盲RCT在转化型偏头痛患者中比较了曲安奈德联合局麻药与局麻药单用，两组疼痛评分分别下降3.1分和3.2分，差异无统计意义（均P<0.01）。另一项双盲RCT在偏头痛短期预防中比较甲泼尼龙联合布比卡因与安慰剂，中重度头痛天数减少≥50%的患者比例在两组间无差异（10/30 vs 9/30）。还有双盲RCT显示曲安奈德联合利多卡因与利多卡因单用相比，在疼痛严重程度、发作频率及镇痛药使用时间方面均无显著差异。

推荐等级：D级——避免使用

③药物过度使用性头痛（MOH）——不建议加用

一项双盲RCT比较了甲泼尼龙联合布比卡因与布比卡因单用，1 h疼痛减轻程度和无头痛天数在两组间均无统计学差异，提示对此类患者加用激素并无获益。

推荐等级：D级——避免使用

安全注意事项

需监测并限制GON阻滞的注射次数与频率（推荐等级B级）。皮下注射曲安奈德可导致局部皮肤萎缩；颗粒型制剂可能引起全层软组织萎缩、脱发及色素沉着，机制涉及血管收缩和结晶沉积。深层注射风险相对较低；对浅表软组织注射，宜优先选用非颗粒型皮质类固醇。已有病例报告显示，3个月内行6次GON阻滞（累计曲安奈德480 mg）可诱发库欣综合征，提示重复注射的全身性风险不容低估。

3.2 胸壁阻滞（肋间神经与椎旁阻滞）

理论上，添加皮质类固醇可延长局麻药在胸壁阻滞中的短期镇痛效果，但目前缺乏量化获益的研究数据。需要特别警惕的是安全性问题：文献报告一例在透视引导下T7-T9水平行酚类肋间阻滞后发生脊髓损伤的病例，影像检查显示T1-L1中央脊髓水肿。尽管术中未观察到造影剂的血管内摄取，但推测注射过程中发生了动脉内反流——这一事件直接引发了对胸段肋间/椎旁注射颗粒型皮质类固醇安全性的担忧。

基于上述风险，指南推荐在胸壁阻滞中优先选择非颗粒型皮质类固醇（推荐等级C级），以规避颗粒型药物被血管摄取后导致脊髓损伤的罕见但严重并发症。

3.3 腹壁阻滞（TAP阻滞与髂腹股沟/髂腹下神经阻滞）

①腹横肌平面（TAP）阻滞

两项回顾性研究提示，局麻药联合皮质类固醇的TAP阻滞对慢性腹痛有效：30例和92例的队列中，分别有80%和82%的患者获得缓解，平均改善持续84天和108天。然而，在前皮神经卡压综合征（ACNES）中，一项单盲RCT表明加用甲泼尼龙并未改善6周和12周的结局。

指南结论：目前证据不足以就皮质类固醇在慢性疼痛TAP阻滞中的作用提出明确声明或建议。

②髂腹股沟/髂腹下神经阻滞

一篇范围综述纳入了四项关于慢性疝修补术后疼痛的研究（三项前瞻性病例系列、一项回顾性队列），均采用局麻药联合皮质类固醇（甲泼尼龙、曲安奈德），显示出持续的镇痛获益（"良好反应"分别持续51个月、平均1.6个月、21个月）。但这些研究均未设置局麻药单用对照，无法评估皮质类固醇的增量获益。另一项术前注射研究同样未显示加用皮质类固醇的获益。

3.4 上肢相关神经阻滞

现有证据来自三个病例系列：

· 肩胛上神经阻滞：20 mg曲安奈德联合布比卡因行肩胛上神经阻滞，18例均获缓解，肩关节活动度改善；

· 另一项肩胛上神经阻滞：40 mg曲安奈德联合左旋布比卡因，71例中在72 h、1个月、3个月、6个月的缓解率分别为81%、90%、76%、62%；

· 前臂后皮神经阻滞：15例行局麻药±皮质类固醇，缓解平均持续15 h（2-48 h）。

总体而言，目前尚无RCT评估上肢神经阻滞中添加皮质类固醇的获益，证据等级有限。

3.5 腕管综合征（CTS）

皮质类固醇注射治疗CTS已有较长历史。2007年Cochrane系统评价未显示皮质类固醇在1个月后的疼痛或功能改善方面优于安慰剂。更新的RCT则表明，5%葡萄糖溶液在疼痛缓解和神经电生理指标改善方面均优于皮质类固醇。在糖尿病合并CTS的患者中，胰岛素注射与皮质类固醇疗效相当。这些发现提示，CTS的皮质类固醇注射地位可能需要重新审视。

3.6 下肢神经阻滞

病例报告和病例系列显示，皮质类固醇可安全用于股外侧皮神经、臀下神经和股神经的PNB，但目前缺乏比较局麻药联合皮质类固醇与局麻药单用的研究。

值得注意的是，阴部神经阻滞不推荐加用皮质类固醇——现有RCT一级证据表明，皮质类固醇不能延长局麻药单用的获益。

推荐等级：D级——避免使用

3.7 莫顿神经瘤——推荐联合皮质类固醇

2020年的一项系统评价（纳入3项RCT、1项比较性研究和1项前瞻性队列）显示，与酒精注射、体外冲击波、辣椒素、冷冻消融及射频消融等替代治疗相比，皮质类固醇注射在疼痛评分降低方面具有显著优势。两项研究采用了皮质类固醇联合局麻药的方案，其中一项显示联合用药优于皮质类固醇单用。

推荐等级：B级——推荐使用皮质类固醇联合局麻药

为便于临床快速查阅，将各部位推荐汇总如下：

四、常用注射用糖皮质激素制剂比较与选择策略

在临床实践中，选择合适的糖皮质激素制剂是实施精准阻滞的关键环节之一。以下对四种常用制剂的特点进行比较，供临床参考。

①曲安奈德（国产）

临床使用最广泛的平价激素。属颗粒型混悬液，常用单次剂量40 mg，镇痛维持约2-3周。适用于一般的急性肿痛和关节积液患者。需要注意的是，由于其为大颗粒剂型，在组织中的结晶沉积和对血糖的影响需要关注，尤其不适合浅表软组织反复注射。

②地塞米松棕榈酸酯（日本原研）

这是一种新型脂微球缓释制剂，与普通水溶性地塞米松有本质区别。其乳白色油脂缓释剂型可缓慢释放活性药物，兼顾快速抗炎与长效镇痛。由于采用了脂微球靶向技术，活性药物在炎症部位浓度较高而血药浓度较低，因此对血糖水平的影响较小。日本早期的临床观察显示，其药效维持时间优于普通水溶性地塞米松，可达2-4周。局部刺激更小、全身吸收更温和是其主要优势。

③普通水溶性地塞米松（国产）

起效迅速，但代谢较快，镇痛维持仅约1周。多用于临时应急或需要快速起效的场景，不作为常规关节腔长效注射的首选。在需要避免颗粒型制剂风险的部位（如胸壁阻滞），非颗粒型的水溶性地塞米松是更安全的选择。

④复方倍他米松（原研与国产）

速效与长效的复方制剂，属颗粒型混悬液。起效约半小时，药效可维持2-4周，止痛消肿力度较强，适合积液较多、夜间剧痛的患者。但需注意，连续6-8周注射可能引起关节软骨退变，同样需要关注组织结晶沉积和血糖影响。

制剂选择建议

对浅表软组织和有血管摄取风险的部位（如胸壁），优先选择非颗粒型制剂（如水溶性地塞米松）；对深部关节和需要长效镇痛的场景，可考虑颗粒型制剂或脂微球缓释剂型，但需严格控制注射频率和累计剂量。

五、临床实践要点与思考

综合上述循证推荐，在实际临床工作中，以下几点值得特别关注：

①精准化——"因证施治"而非"一律加用"

本指南最重要的启示是：皮质类固醇的加用不应一刀切。即使在同一解剖部位（如枕大神经），不同头痛类型的推荐也截然相反——丛集性头痛推荐加用，而偏头痛和MOH则建议避免。这要求临床医师在决策前明确患者的具体诊断，而非笼统地"头痛治头"。

②安全性——剂型选择关乎严重并发症

胸壁阻滞中颗粒型与非颗粒型皮质类固醇的选择不仅是理论上的偏好，更直接关系到脊髓损伤这一灾难性并发症的发生风险。在任何可能发生血管内反流的部位，非颗粒型制剂都应是默认选择。

③全身性影响——不能只看局部

皮质类固醇的全身效应（血糖升高、骨密度降低、肾上腺轴抑制）往往在反复注射后才逐渐显现。GON阻滞诱发库欣综合征的病例报告就是一个警示。对需要多次治疗的患者，应建立完整的注射记录，评估累计剂量，并将全身性风险纳入每次决策的风险-收益分析中。

④证据空白——识别"不确定"也是一种决策

在TAP阻滞、上肢神经阻滞等部位，现有证据不足以给出明确推荐。在这种情况下，"不加用"并不一定是错误的选择——在没有获益证据时，避免不必要的激素暴露本身就是一种合理的临床决策。

六、小结

2024年五大学会联合指南为周围神经阻滞中皮质类固醇的使用提供了循证框架。核心信息可概括为：丛集性头痛的枕大神经阻滞和莫顿神经瘤注射是明确推荐加用激素的两个场景；偏头痛、MOH的枕大神经阻滞以及阴部神经阻滞则不建议加用；胸壁阻滞需优选非颗粒型制剂以规避脊髓损伤风险；其余部位因证据不足暂无明确推荐。

临床医师在决策时，应综合考虑诊断、解剖部位、剂型安全性及患者个体因素，在循证基础上实现个体化治疗。

供稿人：曾志英

（注：本文为科普性文章，不能作为用药指导，具体请咨询您的医生。)